Meme Kanseri Taramalarının Temeli

Meme kanseri, düzenli meme taramaları ve muayeneler ile erken evrede tanınıp, daha etkili tedavi edilebilen kanserlerdendir.

Yapılan    çalışmalarda  mamografi taramalarının (screening),  kadınlarda  meme kanserinden  ölüm  riskini  %40 oranında  azalttığı, istatistiksel  olarak  kanıtlanmıştır.

Meme süt kanalları, yağ, sinir, lenf ve kan damarları ile bağ dokusundan oluşur. Memenin arkasında pektoral kas (göğüs kası) ve kaburgalar yer alır. Kas ve bağ dokusu memenin yerinde tutunmasını sağlar.

Meme süt üreten salgı bezleri içerir. Bu salgı bezlerine lobül (lobçuk) denilir. Lobüller küçük üzüm salkımlarına benzer. Lobüllerin meme başı ile bağlantısını sağlayarak süt taşıyan küçük tüplere duktus (kanal) denir.

Meme cildinin merkezindeki koyu renkli yuvarlak alana areola denir. Areola içindeki yükseltilmiş çıkıntıya nipple (meme başı) denir. Bu iki terim birlikte nipple-areola kompleks diye adlandırılır.

Lenf berrak bir sıvıdır. Hücrelere sıvı ve besin desteği sağlar. Aynı zamanda mikrop veya tümör hücreleri ile de savaşır. Lenf sıvısı meme dokusundan lenf kanallarına, oradan da aksilla‘daki (koltuk altı) lenf düğümlerine ulaşır. Koltuk altındaki lenf düğümlerine aksiller lenf nodları denir.

Meme kanserlerin neredeyse tamamı karsinomdur. Karsinom vücudun iç (organlar ve bezler) veya dış yüzeyini (cilt) kaplayan hücrelerin kanseridir.

Duktal karsinom: Süt kanallarını çevreleyen hücrelerden başlar. En sık görülen tipidir.

Lobüler karsinom: Süt bezlerinden (lobül) başlar.

Meme kanseri en sık kadınlarda olmak üzere erkekler dahil herkeste görülebilir. Kadın ve erkek için bazı farklılıkları olsa da tedavileri benzerdir.

Erken tespit: Taramaların amacı kanseri erken evrede yakalamaktır. Böylece daha başarılı tedavi edilir ve kansere bağlı ölümler azalır.

Meme kanseri taramaları hayat kurtarıyor!!!!

 

TARAMA (SCREENING) VE TANISAL (DIAGNOSTIK) TESTLER:

Ne fark var?

Tarama (screening) semptom olmadan önce düzenli yapılan testlerdir. Yıllık yapılan mamografiler buna bir örnektir.

Tanısal (diagnostik) özellikle bir belirti varlığında yapılan testlerdir. Örneğin memede fark edilen bir sertlik, ciltte veya meme başında renk değişikliği, meme başından akıntı gibi belirtiler varlığında mamografiye ek yapılan ultrasonografi incelemeleri gibi. 

Genel sağlık testleri:

1.Tıbbi geçmiş: Yaşam boyu yapılan sağlıkla ilgili tüm kayıtları ve tedavileri içerir. Geçirilen hastalıklar, ameliyatlar, yaralanmalar ile bitkisel ve/veya takviye edici ilaçlar dahil eskiden ve güncel olarak kullanılan ilaçlar sağlık çalışanlarına bildirilmelidir. Meme ile ilgili bir belirti varsa özellikle söylenmelidir.

2.Soy geçmiş: Bazı kanserler ve hastalıklar ailesel geçiş gösterir. Kan bağı bulunan aile bireylerine ailede şeker ve kalp hastalığı olup olmadığı, kanser varlığı, varsa türü ve hangi yaşta çıktıklarını mutlaka sorun.

3.Fizik muayene: Doktorunuz muayene sırasında ateş, kan basıncı, solunum sayısı kontrolü, boy ve kilo ölçümü, göz, kulak, burun boğaz kontrolü yapabilir, akciğer ve kalbinizi dinleyebilir. Elle muayene (palpasyon) ile karın içi organların ve lenf düğümlerinin (boyun, koltukaltı ve kasıklardaki) büyümesi veya sertliği  olup olmadığı kontrol edebilir.

4.Meme muayenesi: Doktorunuz oturur veya yatar pozisyonda yaptığı meme muayenesinde şişlik veya başka bir değişiklik olup olmadığını kontrol eder.

Soy geçmiş (aile öyküsü) zamanla değişebilir. Mutlaka   bilgilerinizi  güncelleyin!!!!!

5.Mamografi: Memenin X ışınları kullanarak görüntülenmesidir. Görüntü kalitesi ve detayları bilgisayarlı sistemler yardımıyla arttırılmıştır.

Tarama (screening) mamografileri semptom olmadan önce yıllık düzenli yapılan görüntülemelerdir.

Tanısal (diagnostik) mamografiler memede veya koltuk atında bir belirti varlığında yapılan testlerdir. Tarama mamografilerine göre daha detaylı yapılan incelemelerdir. Tarama mamografileri 10 ile 20 dk arası sürerken tanısal incelemeler çok daha uzun sürebilir.

Her iki mamografi çekiminde de düşük doz - X - ışınları kullanılır. Standart dijital 2 boyutlu (2dimensional-2D) veya 3 boyutlu (3D) olarak çekimler yapılabilir. 3 boyutlu olan mamografi çekimine tomosentez  de  denir.

Mamografi cihazları ayaktan hastalar için tasarlanmıştır. Özel eğitimli bir teknisyen çekim sırasında memeye pozisyonlar vererek mamografi ünitesine yerleştirir. Çekim sırasında memeniz düz bir zemine yerleştirilir ve kürek benzeri kısa, şeffaf bir plastik aparat ile hafifçe sıkıştırılır. Bu  bası işlemi meme dokusunu yaymak, meme dokusunun kalınlığını azaltmak, memeyi sabit tutmak ve görüntü keskinliğini arttırmak için gereklidir. Sizden çekim sırasında hareketsiz durmanız ve görüntüler alınırken kısa süre nefes tutmanız istenebilir. 

Tarama (screening) mamografileri meme kanserine bağlı ölümleri azaltmak için geliştirilmiş testlerdir. Standart olarak her bir memeden iki yön olmak üzere toplamda 4 poz görüntü alınır. Bu görüntüleri değerlendiren radyolog eğer gerekli görürse ilave çekimler isteyebilir.

Tanısal (diagnostik) mamografiler memedeki bir şişlik veya meme başı akıntısı gibi belirtiler varlığında tarama mamografilerinden sonra  yapılabilir. Siz beklerken radyolog görüntüleri inceleyerek ilave bir çekim gerekip gerekmediğine karar verir. Tanısal mamografiye memenin belirli bir bölgesinin ilave çekimi ve büyütmeli görüntüleri de dahildir.

Tomosentez veya 3D mamografi dijital mamografinin en yeni türüdür. Memedeki küçük normal dışı bulguların daha kolay görülebilmesine imkân verir. Memeye ait çok sayıda ince kesit görüntüler (yaklaşık  her memeden 90-120 adet) alınır ve en son birleştirilerek tek bir görüntü oluşturulur. Standart dijital 2D mamografiye göre tomosentez incelemede hastaları geri çağırma oranlarında azalma ve kanser saptama oranlarında artış olduğu kanıtlanmıştır. Bu yüzden meme taramalarında 3D mamografi (tomosentez ) inceleme önerilmektedir.

Kontrastlı mamografi (CEM- Contrast-enhanced mammography)

Kontrast madde (toplardamar içine) verilerek yapılan mamografi incelemesi olup, ileri bir görüntüleme yöntemidir. Özellikle yüksek riskli yoğun meme yapısı olan kadınlarda,  meme kanserinin evrelemesinde  tümör yayılımını belirlemek amacıyla ve meme tümör cerrahisi sonrası yapılan kontrollerde, görüntü kalitesini arttırarak kanser saptama oranını yükseltmektedir. 

Yoğun (dens) meme yapısı 

Memeyi oluşturan yağ ve yumuşak doku bileşenlerinden yağ dokusuna kıyasla yumuşak doku oranının çok daha fazla olduğu meme tipidir. Eğer dens meme yapınız varsa mamografilerde kanseri veya diğer değişiklikleri saptamak zor olabilir. Ayrıca meme kanseri gelişme riskiniz biraz daha fazladır. Bu yüzden doktorunuzla mutlaka ilave tarama yöntemleri hakkında detaylı bir şekilde konuşun.

Mamografi raporlarında meme dokunuzun yoğunluğu (yağ dokusuna göre oranı) mutlaka belirtilir.

Mamografi bulguları:

Kalsifikasyonlar: dokudaki kalsiyum çökeltileridir. Dokunarak hissedilmezler, mamografilerde saptanabilirler. 2 türü vardır:

1.Makrokalsifikasyonlar: büyük boyutlu olan kalsifikasyonlardır. Genellikle kanser ile ilişkili değillerdir.

2.Mikrokalsifikasyonlar: hızlı büyüyen hücrelerde nokta şeklinde küçük(mikro) kalsifikasyonlar görülebilir. Özellikle küme oluşturan yüksek yoğunluklu mikrokalsifikasyonlar meme kanseri ile ilişkili olabilir.

Distorsiyon: Memede sıra dışı bir açılanmayı, kabarık veya düzensiz bir alanı tanımlar (özellikle karşı meme ile karşılaştırılınca). Bu durum sadece mamografi çekimi sırasında memeye verilen pozisyon ile ilgili olabilir. Diğer nedenleri daha önce geçirilen meme operasyonu, yaralanmaları  veya meme kanseri  de olabilir.

Kitleler: Memedeki normal dışı yoğunluklardır. Kitleler sert (solid), sıvı dolu (kist) veya her ikisi birlikte olabilir. Kitleler bazen kalsifikasyonlar ile birlikte görülebilir. Bazı kitleler düzenli yapılan mamografilerde veya ultrasonografilerde aynı görünümdedir. Değişiklik veya şüpheli bulgular saptanırsa biyopsi ile değerlendirilmesi gerekebilir.

Asimetriler: Mamografide normal meme dokusu modelinden farklı olan beyaz renkli alanlardır (özellikle karşı meme ile karşılaştırılınca).  Odaksal (fokal), yapısal veya küresel (global) asimetri şeklinde çeşitleri vardır. İleri görüntüleme yöntemleri ile bu alanların kontrol edilmesi gerekir.

6. Ultrasonografi: Yüksek enerjili ses dalgalarının kullanıldığı görüntüleme yöntemidir. Gebelikte kullanılan ile benzer şekildedir. Ultrasonda -X- ışınları kullanılmaz. 30-35 yaşının altında meme ile ilgili belirtileri olan kadınlarda tek başına mamografi olmadan veya 30- 35 yaşın üstünde mamografi ile birlikte tanısal doğruluğu arttırmak için kullanılır.
   
   
   
   
7. Diğer görüntüleme yöntemleri:

Meme MR (manyetik rezonans) radyo dalgaları ve güçlü mıknatısların kullanıldığı görüntüleme yöntemidir. MR incelemede radyasyon yoktur. Gerekirse mamografiden sonra yapılabilir. Meme kanseri riskiniz yüksek ise yıllık MR ile taramaları önerilebilir. Çok güçlü mıknatıslar içerdiği için vücudunuzda bir metal varsa MR çekiminden önce mutlaka teknisyeninize söyleyin.

Meme MR’ da görüntü kalitesini arttırmak için kontrast madde kullanılır. Bu kontrast maddeler gadolinyum temellidir (gadolinium based contrast agent -GBCA) ve ağır metal içerir. Vücuda bir zararı yoktur ancak vücuttan atılımı aylar sürebilir. Endişeniz varsa doktorunuza belirtin. Kontrast maddeye karşı alerji öykünüz varsa mutlaka belirtin. Çekim öncesi alerjik etkilerin önlenmesine yönelik ilaç tedavisi başlanabilir.

Çekim öncesi tıbbi geçmişinizi mutlaka bildirin.

Örneğin:

Hamilelik şüphesi var mı, daha öncesinde kontrastlı MR çekimi yapıldı mı, yapıldıysa ne zaman yapıldı, kontrast madde alerjiniz var mı, vücudunuzda metal (metal çivi veya plakalar, bazı kalp pilleri, infüzyon portları gibi), böbrek hastalığınız var mı?

Moleküler görüntüleme de radyoaktif bir izleyici ve özel bir kamera kullanılarak kanser alanı saptanır. Memeye özel gama görüntüleme veya sestamibi görüntüleme kanser saptama oranını arttırır. Ancak tüm vücut radyasyon dozu mamografiye göre yüksektir. Bu yüzden tarama yöntemi olarak genellikle kullanılmaz. 

BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data Systems)

Mamografi bulgularını ve sonuçlarını tanımlayan bir raporlama sistemdir.

Radyoloji doktorunuz mamografi bulgularınızı 0 ile 6 arası numaralandırır.

BI-RADS sistemi ultrason, mamografi, kontrastlı mamografi ve MR incelemelerinde de kullanılabilir.

BI-RADS 1 

Negatif

Kanser için negatif olup tamamen normal görüntülemedir.

BI-RADS 2

İyi huylu (kanser dışı) bulgular

Aynı zamanda kanser için negatif bulgulardır.  Kanser ile ilişkisiz olduğu açıkça belli olan iyi huylu kalsifikasyonlar - kitleler, lenf düğümleri ile memedeki biyopsi veya operasyonlara bağlı değişiklikler  bu sınıftadır.

BI-RADS 3

Muhtemelen iyi huylu bulgular- kısa süreli takipler önerilir.

Meme kanseri çıkma olasılığı %2’den az olan bulgular bu sınıftadır. Zamanla değişmesi beklenmez.

BI-RADS 3 bulgularınız varsa 6-12 ay aralıklarla takibe çağrılabilirsiniz. Eğer 2 yıl içinde bir değişiklik olmazsa sabit bulgular  denilebilir.

Bu şekilde gereksiz biyopsilerin sayısı azalmıştır. Takip sürecinde bir değişiklik olsa dahi erken tanı için geç kalınmamıştır.

BI-RADS 4

Şüpheli normal dışı bulgular- biyopsi yapılmalıdır.

Bulguların kanser ile ilişkisi olabilir. Kanser şüphesi geniş bir aralıkta yer aldığı için 3 gruba ayrılmıştır.

BI-RADS 4A; kanser çıkma olasılığı düşük, %2-10 aralığında olan bulgulardır.

BI-RADS 4B; kanser çıkma olasılığı orta, %10-50 aralığında olan bulgulardır.

BI-RADS 4C; kanser çıkma olasılığı yüksek, %50-95 aralığında olan bulgulardır.

BI-RADS 5

Yüksek derecede kanser olduğunu düşündürür bulgular- uygun önlem alınmalıdır.

Kanser çıkma olasılığı %95’den fazla olan bulgulardır. Mutlaka biyopsi önerilir.

BI-RADS 6

Biyopsi ile kanser olduğu kanıtlanmıştır - uygun önlem alınmalıdır.

Görüntülemeler tedaviye cevabın değerlendirilmesi için yapılır.

Taramalar için risk değerlendirmeleri;

Risk, sizin yaşamınız boyunca kanser gelişme durumunuzu tanımlar. Herkesin kanser olma riski vardır (ortalama risk). Ancak bazı kişilerde bu risk daha fazladır (yüksek risk) ve farklı tarama yöntemleri de önerilebilir.

Soy geçmişinizde sadece meme kanseri değil, yumurtalık veya pankreas gibi belli kanser türleri varsa riskiniz yükselir. 10 ile 30 yaşları arasında göğüs bölgesine radyoterapi almış olmak, meme biyopsinizde atipik duktal hiperplazi (ADH) veya lobüler neoplazi (in situ lobüler karsinom veya atipik lobüler hiperplazi) saptanması, BRCA 1 veya BRCA 2 gen mutasyonu taşıyor olmak riskinizi arttıran diğer etkenlerdendir.

Risk değerlendirmesinde yaşınız, ilk adet yaşınız, doğum sayınız ve hangi yaşta doğum yaptığınız gibi etkenler de değerlendirilir. Her kadına 25 yaş civarı risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Doktorunuz sizinle meme taramalarının yararını, zararını ve sınırlamalarını paylaşmalıdır. Bu şekilde doktorunuzla ortak karar verebilirsiniz.

Meme taramalarında bir üst yaş sınırı yoktur. Yani sağlığınızla ilgili bir engeliniz yoksa taramalar tüm hayatınız boyunca devam edebilir.

Ortalama risk

Meme kanseri riskinizi arttıracak bilinen genetik veya soy geçmiş özelliğinizin olmamasıdır. 40 yaşında düzenli mamografi taramalarına başlanılır.

25-39 yaş aralığı

Meme muayenesi ve meme kanseri risk değerlendirmenizi güncellemek için 1 ile 3 yıl aralıklarla düzenli doktor kontrollerine gidiniz.

40 yaş ve sonrasında

Her yıl düzenli doktor kontrollerine gidiniz. Meme muayenesi ve meme kanseri risk değerlendirmeniz dışında yıllık tarama mamografilerinizi (mümkünse 3D mamografi/ tomosentez) ile yaptırınız.

Yüksek risk

Soy geçmişinizde belli tip kanserlerin (meme, yumurtalık, pankreas gibi) varlığı geri kalan yaşamınızda %20 ve üzerinde olasılıkla kanser olma riski getirir.

Bunun dışında 10 ile 30 yaş aralığında göğüs duvarına radyoterapi almak, meme biyopsinizde atipik duktal hiperplazi (ADH) veya lobüler neoplazi (insitu lobüler karsinom veya atipik lobüler hiperplazi) saptanması, BRCA 1 veya BRCA 2 gen mutasyonu taşıyor olmak yüksek risk oluşturan diğer etkenlerdendir.

Yüksek riskli bireyler 25 yaş civarı 6-12 ay aralıklarla düzenli doktor kontrollerine mutlaka başlamalıdır.

Tarama mamografileri veya MR incelemeleri genellikle 40 yaşından önce başlar.

Ailede meme kanseri olan en genç bireyin meme kanseri çıktığı yaşından 7 ile 10 yıl öncesi yaşında kontrollere başlanmalıdır.

Bu nedenle yüksek riskli bireylerde yıllık mamografi taramaları 30 yaş civarı;  MR taramaları 25 yaş civarı başlanabilir. MR inceleme yapılamıyorsa kontrastlı mamografi (CEM) veya ultrasonografi de  alternatif  olarak yapılabilir.

10-30 yaş aralığında göğüs duvarı  radyoterapi  öykünüz varsa radyoterapi aldığınız yaştan 8 yıl sonra meme taramalarına başlanmalıdır.

Meme kanseri ile ilgili belirtiler:

Ağrı, şişlik, kitle, ciltte kalınlaşma veya renk değişikliği, meme başı akıntısı, koltuk altı şişliği, memede büyüme olabilir.

Meme ağrısı: çok şiddetli ve kalıcı ise, renk değişikliği, şişlik veya meme başı akıntısı eşlik ediyorsa görüntüleme yapılabilir. Özellikle ağrıyan alan ultrasonografi ile değerlendirilebilir. 30 yaş üstündeyseniz mammografi de eklenebilir. Sonuçlara göre ilave incelemeler de istenebilir.

Şişlik ve diğer belirtiler: koltuk altı veya memede ele gelen şişlik, kitle, nodül veya kalınlaşma gibi belirtilerdir. 30 yaş altındaysanız öncelikle ultrason görüntüleme yapılır. Doktorunuz ultrason çekiminden önce 1 veya 2 adet periyodunun geçmesini ve zamanla değişiklik olup olmayacağını gözlemlemek isteyebilir.  30- 35 yaş ve üstündeyseniz tanısal mammografi ve ultrason çekimi önerilmektedir.

İyi huylu bulgular varsa ilave bir teste gerek yoktur. Ancak şüpheli bulgular varlığında doktorunuz  kesici iğne (core needle) biyopsisi önerebilir.

Meme implantı ile ilişkili belirtiler: az da olsa meme implantı ile ilgili anaplastik büyük hücreli lenfoma (breast implantı associated anaplastic large cell lymphoma  BIA-ALCL) gelişme riski vardır. Özellikle dokulu (textured) bazı implantlarda operasyondan 7 ile 9 yıl sonra geliştiği gözlemlenmiştir.

BIA-ALCL’ de ana belirti kalıcı şişlik ve implantı çevresinde ağrı veya kitledir. Bu belirtiler varsa  ileri görüntülemeler yapılmalıdır.

Cilt değişiklikleri: meme başında veya çevresindeki meme cildinde pütürlük, çukurlaşma, kızarıklık veya döküntüler bu gruba girer.

Cilt portakal kabuğu gibi normal dışı pürtüklü bir görünüm kazanabilir.

Bazı cilt değişiklikleri enflamatuar meme kanseri (inflammatory breast cancer-IBC) veya diğer adıyla Paget hastalığı belirtisi olabilir.  IBC, hızlı büyüyen kanser hücrelerinin ciltteki lenf damarlarını tıkayarak ilerlediği kötü gidişli nadir bir kanser türüdür. Bu yüzden memede sıcaklık artışı, şişlik ve ödem gibi enflamasyon bulguları oluşur.

Meme başında kanama, kaşıntı, döküntü, cilt yarası, portakal kabuğu görüntüsü (peau d’orange), ciltte kızarıklık, ödem gibi bulgular IBC ile ilişkili olabilir! IBC şüphesi varsa mutlaka tanısal mamografi ve ultrason gibi inceleme yöntemleri yapılır.

Memenizi tanıyın ve değişiklik saptadığınızda mutlaka doktorunuza bildirin!!!!!

Meme başı akıntısı: Süt dışında meme başından gelen sıvılara denir. Meme başı akıntıları yaygındır ve birçoğu kanser ile ilişkili değildir. Hamilelik sürecinde memenin uyarılması ile olabilir, belirli tiroid hastalıkları ile birlikte, bazı tip ilaçların (östrojen, doğum kontrol hapları, uyuşturucu ilaçları, kan basıncını düzenleyen ilaçlar gibi) kullanımında ve kanser ile ilişkisiz memenin enfeksiyonlarında  da görülebilir.

Bazı kadınlarda meme başını  sıkıştırınca sarı/yeşil ve süt renginde akıntı  görülebilir.

Sıkıştırmadan kendiliğinden gelen ve genellikle iç çamaşırında kurumuş halde görülen şeffaf veya kan renginde olanlar ve de tek taraflı olarak tek bir süt kanalından gelen akıntılar normal dışı akıntılardır.

Normal dışı meme başı akıntınız varsa; 30 yaş altındaysanız öncelikle ultrason görüntüleme yapılır.  30 -  35 yaş  ve üstündeyseniz  tanısal mamografi ve ultrason çekimi önerilmektedir.

 

BİYOPSİ dokudan örnek alma işlemidir;

Patoloji laboratuvarlarında mikroskop altında biyopsi örneklerinde kanser olup olmadığı araştırılır.  Patoloji raporlarında biyopsi sonuçları yazmaktadır. Doktorunuza sonuçlarınızı ve bir sonraki adımın ne olacağını sorun.

Üç tür biyopsi işlemi vardır:

1. Aspirasyon veya kesici iğne (core bx)  biyopsilerinde  ultrason eşliğinde farklı boyutlardaki  iğneler  kullanılarak dokudan örnekler alınır.
2. Vakum biyopside (stereotaktik) mamografi eşliğinde kitlesel görüntü vermeyen, kanser açısından şüpheli kireçlenme odaklarından (kalsiyum birikimi) doku örnekleri alınır.
3. Eksizyonel biyopside ameliyat ile dokudan küçük bir miktar parça çıkarılır.

Biyopsi işlemi öncesi ilgili  alan lokal anestezi ile uyuşturulur.  Kesici  iğne – vakum biyopsilerde şüpheli alandan görüntüleme eşliğinde birden fazla doku örneği alınabilir. Eğer bu işlem mammografi eşliğinde yapılıyor ise adına stereotaktik iğne biyopsisi denilir.

Biyopsi işlemi sırasında biyopsi alanına bir veya birden fazla klips (belirteç) yerleştirilebilir. Klipsler ağrısız, küçük metallerdir. Görüntülemelerde biyopsi alanının veya tedaviye yanıtın değerlendirmesine olanak sağlar. Ameliyat gününe kadar memede kalırlar. Biyopsi sonucu iyi gelirse de memede kalıcı olarak durabilir.  Meme dokusuna ve sağlığınıza zararı yoktur.



27 temmuz  2022’de yayınladığı  yeni Guideline’ında  https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=patients&id=66  40 yaşını dolduran her kadında yıllık taramaların önemini vurguladı.